- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

原患疾病

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產廠家

批號

治療疾病

用藥原因

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應信息

*不良反應表現

不良反應發生時間

不良反應結束時間

不良反應結果 請選擇 好轉 痊愈 惡化 未好轉

用藥原因

采取的干預措施

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否 是

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